Регистрационный номер____________________

Директору
государственного бюджетного профессионального
образовательного учреждения
«Профессиональное училище № 58»
С.П. Киселевой

от

Фамилия	Гражданство:_____________________ Документ, удостоверяющий личность _________________________________ Серия _________ №____________ Когда и кем выдан: __________________________________ __________________________________ __________________________________
Имя
Отчество
Дата рождения
Место рождения

Проживающего (ей) по адресу:________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Телефон:________________________

Сведения о предыдущем уровне образования и документе об образовании и (или) квалификации, его подтверждающем(подчеркнуть нужное) : основное общее образование (аттестат), общее (аттестат), среднее профессиональное (диплом), высшее профессиональное (диплом).

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять меня на обучение по очной форме на бюджетной основе:
по программам среднего профессионального образования с присвоением квалификации рабочих и служащих:

Повар, кондитер
Тракторист-машинист сельскохозяйственного производства

по программам профессиональной подготовки____________________________________________

Швея
Маляр

Общежитие: нуждаюсь , не нуждаюсь

О себе дополнительно сообщаю: ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

имею инвалидность

имею статус «сирота»

«____» ____________ 20__г.

_____________________

(подпись поступающего)

С копиями лицензии на право осуществления образовательной деятельности, свидетельства о государственной аккредитации образовательной деятельности по образовательным программам, Уставом образовательного учреждения, Правилами внутреннего распорядка, Правилами приема в данном образовательном учреждении ознакомлен (а):

____________________

(подпись поступающего)

С датой предоставления оригинала документа об образовании ознакомлен(а)

____________________

(подпись поступающего)

Подтверждаю факт получения профессионального образования впервые

____________________

(подпись поступающего)

Я,_________________________________________________,являющееся законным представителем

Ф.И.О. законного представителя

____________________________________________даю свое согласие на его (её)обучение в государственном бюджетном профессиональном образовательном учреждении «Профессиональное училище № 58»

«____»________________ __________________

(дата)      (подпись законного представителя)

Документы принял ___________________ Дата _____________________